各县（市、区）卫生健康局，济宁高新区、太白湖新区、济宁经开区社发局，市精神病防治院：
严重精神障碍病程长，易复发，多数患者病情缓解或临床治愈出院后还需要规律服药。规范的门诊维持治疗是控制病情复发、促进患者康复的必要手段。为贯彻落实山东省委办公厅、省政府办公厅《关于抓好20项重点民生实事落实的工作方案》和省卫生健康委《关于加强和改善严重精神障碍门诊维持治疗措施的通知》（鲁卫办字〔2019〕130号），进一步加强居家严重精神障碍患者治疗管理，提高患者规律治疗率，改善治疗效果，根据《中华人民共和国精神卫生法》、《山东省精神卫生条例》和《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》，现就加强和改善严重精神障碍门诊维持治疗有关工作通知如下：
一、进一步加强对严重精神障碍患者健康服务的组织领导。各县（市、区）要高度重视居家患者的社区服务与管理，结合本地实际，有效整合资源，建立精神卫生医疗机构、社区康复机构、基层医疗卫生机构、社会组织和家庭相互支持的居家患者服务模式，完善院内治疗、医院康复和社区康复相衔接的急慢分治、上下协作、分级管理机制。要针对本地患者规范治疗中存在的困难和问题，因地制宜，优化资源配置，采取切实可行的措施，统筹做好人员调配、药品供应、费用结算衔接等，做到“应治尽治”。
二、推动县域内严重精神障碍门诊维持治疗服务向基层延伸。各县（市、区）要针对居家患者看病不方便、取药不方便等问题，合理设置辖区严重精神障碍门诊维持治疗定点机构。每个乡镇（街道）至少设置一处定点机构，原则上设在县级精神卫生中心（或开设精神科的县级医疗机构）、乡镇卫生院和社区卫生服务中心，逐步实现病情稳定的居家患者不出乡镇（街道）就医取药。上级精神卫生医疗机构要按照分片包干、对口指导原则，安排精神科执业医师，与定点机构建立点对点、一对一的业务指导和双向转诊联系。
三、规范设置基层医疗机构精神科门诊。2019年年底前，具备条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心要规范设置精神科门诊，配备精神科医师（包括精神科执业（助理）医师和执业范围包括精神科专业的临床医师），负责执行上级精神卫生医疗机构精神科医师制定的患者治疗方案，为居家治疗患者提供门诊维持治疗药物。暂不具备条件设立精神科门诊的，可设立临时取药点，由县级卫生健康部门指定精神卫生医疗机构进行巡诊，每月至少1次。2020年年底前，所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心均要成立精神科门诊。
四、按程序做好基层精神科门诊和人员的执业注册工作。各县（市、区）要严格按照有关规定做好增设诊疗科目的注册工作。要充分发挥已完成增加精神科执业范围培训并考核合格人员的作用，凡参加过由山东省卫生健康委组织、我市实施的基层医疗卫生机构医师增加精神卫生专业执业范围培训，并持有《增加注册精神卫生专业执业范围培训合格证明》的在岗医师，要在2019年10月底前全部完成增加精神科执业范围的相关手续。对于没有注册精神科诊疗科目的机构，可同时办理机构增加诊疗科目与人员增加精神科执业范围的注册手续。
五、做好基层精神科药品供应管理与患者用药监测。强化医疗机构基本药物供应管理责任，设立精神科门诊的乡镇卫生院、社区卫生服务中心在编制药品采购计划和预算时应当优先纳入精神科基本药物。县域医联体、医共体要推进统一的药品管理平台建设，建立完善精神科用药目录衔接、药品一体化配送等机制，满足患者用药需求。对于设立临时取药点的，患者用药由提供巡诊服务的上级机构负责管理。对于根据治疗方案应进行门诊维持治疗的患者，精神卫生医疗机构将患者个人及诊疗信息推送至基层，基层精防医师应记录患者或其监护人取药和服药情况，在患者随诊时告知并预约下一次就诊和取药的时间。对未按预约时间就诊或取药的，要及时了解情况并向乡镇（街道）精神卫生综合管理小组和村（居）患者关爱帮扶小组报告。
六、做好严重精神障碍患者家庭医生签约服务。各县（市、区）要将严重精神障碍患者优先纳入家庭医生签约服务范围。加强专全结合，为严重精神障碍患者提升签约的家庭医生服务团队至少要有1名执业范围包括精神科专业的医生。家庭医生服务团队应密切关注按医嘱应服药患者的治疗情况，结合日常随访、康复活动、健康体检等开展患者及其家属健康教育，培训药物管理知识，提高患者治疗依从性。
七、发展精神卫生专科联盟。鼓励发展区域基层精神卫生专科联盟。牵头单位一般应为县域内精神卫生专科机构，县域内没有具备条件的专科机构的，由市卫生健康委指定市级机构或其他具备条件的医疗机构承担牵头职责。牵头单位要与基层医疗卫生机构建立双向转诊、病历接续和医保手续办理等绿色通道；对下转的精神障碍恢复期患者，要明确接续治疗用药方案，做好用药衔接。要强化牵头单位对成员单位的业务指导和技术支持，开展精神科结对合作，推动联盟内实现专科服务同质化。对于暂未设立精神科门诊的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，可由专科联盟统筹安排设置固定门诊或巡回门诊，安排精神科医师定期坐诊。到2019年底，精神专科联盟覆盖40%以上的乡镇（街道）；到2020年，覆盖所有乡镇（街道）。
八、建立有序高效的分级诊疗和管理机制。精神卫生医疗机构（包括精神专科医院、有精神专科特长的综合医院（含中医院）等）负责为居家治疗的严重精神障碍患者逐一制定个性化门诊维持治疗方案，并指导基层医疗卫生机构执行。基层医疗卫生机构负责根据精神卫生医疗机构推送的患者信息，登记严重精神障碍患者信息并建立居民健康档案，对患者进行随访管理。基层精神科门诊（或取药点）负责按照专科医师制定的治疗方案为患者提供门诊治疗，对于病情稳定患者，继续执行治疗方案；对于病情基本稳定患者，应当指导患者或其家属联系精神科医师根据患者情况调整治疗方案；对于病情不稳定患者，要指导患者或其家属立即转诊到精神卫生医疗机构；对于未能住院或转诊的患者，联系一对一的上级精神科执业医师进行应急医疗处置，并共同向乡镇（街道）精神卫生综合管理小组和村（居）患者关爱帮扶小组报告，开展联合随访，帮助患者就医。
九、探索拓展居家患者服务。鼓励精神卫生医疗机构帮助有条件的基层医疗卫生机构设立精神障碍社区康复站（室），指导患者开展服药管理训练、生活技能训练、社交能力训练和职业康复训练等，帮助患者回归社会。探索组建由精防医师、社会工作者、社区志愿者参与的个案管理团队，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案和康复计划，开展患者个案管理服务，提高居家患者治疗管理水平。
十、加强社区门诊维持治疗质控与监测评价。县级及以上卫生健康部门要组织建立精神障碍社区治疗质控网络，定期进行质控，发现问题要及时向上级反馈并采取应对措施。区域监测评价指标一般包括报告患病率、在册患者管理率、在册患者规范管理率、在册患者服药率、在册患者规律服药率、居家患者病情稳定率、严重精神障碍门诊维持治疗定点机构覆盖率等。市精神病防治院负责开展全市层面的质控工作。
市卫生健康委联系人及联系电话：
疾控科：吕新辉，2332316
医政医管科：司洪涛，2108711
基层卫生健康科：郑 瑶，2314984
市精神病防治院：李 武 ，3165055
济宁市卫生健康委员会
2019年7月23日
（信息公开形式：主动公开）