邹城市于2018年被纳入山东省慢性病健康管理医防融合试点，严格落实“早发现、早诊断、早治疗”的预防方针，不断完善医防融合体系，创新优化服务模式，全力推进医防融合工作稳步开展。

建立完善医防融合服务体系。先后召开了高血压医防融合工作启动会、培训会，制定下发了实施方案，进一步明确工作任务目标。以市人民医院、中医院牵头，联合20家基层医疗卫生机构成立了两大医防融合片区，以家庭医生签约服务工作为总抓手，组建313个一级家庭医生服务团队、20个二级家庭医生服务团队，探索在公卫查体筛查—家庭医生上门签约服务—转诊上级医院治疗—疾控中心键盘评估—基层单位定期随访等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。自开展高血压医防融合以来，全市发现高血压患者73885人次，规范管理41713人次，管理率达56.45%。

提升高血压患者管理服务水平。邹城市对辖区内35岁以上常住居民，每年在其首次到医疗机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理，根据患者实际情况指导治疗。市人民医院、中医院根据高血压分级管理制定出台了高血压管理健康处方、治疗处方、长期处方、延伸处方以及中药代茶饮等，统一发放到试点片区医疗机构，对新发现的高血压患者和基本公共卫生服务已管理的高血压患者，首诊医生或家庭医生结合患者自身情况，为每一位高血压患者推送一份健康处方、治疗处方或中药代茶饮等个性化医疗服务。各基层医疗卫生机构有效的结合了基本公共卫生服务项目，每年对管理高血压患者进行一次健康体检，体检内容按老年人健康体检项目执行，同时做好体检结果评估、健康管理方案制定等工作。截止到目前，全市共印制健康处方5056种，治疗处方966种，中药代茶饮890余种，发放服务手册10000余份，制定健康管理方案11428种。

健全完善分级诊疗机制。市人民医院、市中医院与各基层医疗卫生机构签订任务目标工作协议，建立了工作机制、利益分配机制和责任追究机制，明确职责分工，确定全链条各个环节的技术负责机构和责任人，建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制。按照《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》和《高血压分级诊疗服务技术方案》要求，明确高血压双向转诊流程和上转、下转标准。各单位指定科室和责任人具体负责双向转诊工作，建立了高血压上下转诊绿色通道，市人民医院、市中医院要为其提供优先接诊、优先检查、优先住院等医疗服务。

大力推进信息化管理服务。以邹城市千泉街道玉泉社区医防融合信息化平台建设为试点，积极探索建立了医防融合信息化平台，为高血压患者配备穿戴装备，实时上传相关数据，实现动态观察记录，郭里镇卫生院、北宿镇卫生院中心店镇卫生院推广使用了高血压患者穿戴装备，实现高血压患者随访提醒、服药提醒、生活细节提醒及健康知识宣传的功能。以高血压药品、医嘱服药量和随访血压测量值等为基础数据，实现高血压患者服药率、服药依从率、血压控制率实时统计、分析，为开展高血压防治质量评价提供数据支持。目前云HIS系统建设已完成千泉社区服务中心分院、中心店卫生院、石墙镇卫生院、凫山社区卫生服务中心门诊业务系统已经启用，并投入正常使用；分级诊疗系统对接完成；公卫+家庭医生接口研发完成，并调试通过。

加强生活方式干预和自我管理。各基层医疗卫生机构积极开展了高血压患者及高危人群生活方式干预指导，结合“一评二控三减四健”专项行动，指导高血压高危人群和患者实施“健康生活六部曲----限盐减重多运动，戒烟限酒心态平”等生活方式干预。每个家庭医生服务团队根据辖区内高血压患者数量、居住地等情况，组建数个高血压患者自我管理小组，重点进行高血压防治相关知识培训，引导患者进行自我健康管理。目前共建立了高血压防治微信交流平台136个，群内成员包括牵头医院专家、一级家庭医生签约服务团队成员以及管理的高血压患者，在群内积极开展健康教育、咨询、治疗及用药指导，定期推送高血压防治专业知识，为基层提供技术指导和解疑答惑等服务。