大娘，您的血压血糖有点高，药得按时吃，快过节了，月饼、甜点最好别吃，多吃粗粮杂粮，注意休息。”体检结束后，医生王芳细心地叮嘱谷亭街道运南村83岁的王秀英。

在辖区内，时常能见到这样一道独特风景：身穿粉色大褂、骑着电动自行车、两手提着医疗包，每天奔波在一村村、一家家、一户户的白衣天使，她们就是居民健康的“守护者”——谷亭街道社区卫生服务中心的家庭医生服务团队。如今天气转凉，谷亭街道社区卫生服务中心家庭医生服务团队的工作激情却没有因为天气而减弱。

签约随访做细做实

谷亭街道社区卫生服务中心自开始对居民实行家庭医生签约服务，签约工作完成后，对新增居民继续开展签约服务，对建档立卡居民开展随访服务，签约随访工作正在有序进行，做到签约一个、履约一个、做实一个，把家庭医生签约服务做细做实，确保签约服务质量和效果，切实让群众感受到签约家庭医生后带来的健康好处和获得感。

在签约随访工作中，家庭医生服务团队认真组织签约对象，分批、定时集中或不定时的开展约定服务的兑现工作。以签约家庭需求为导向，入户为村民开展高血压、糖尿病、严重精神障碍等疾病的筛查、随访、体检工作。为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务。为签约家庭开展一般常见病和多发病的中西诊治、合理用药、诊疗路径指导和转诊预约等诊疗服务。为空巢老人、行动不便的签约对象提供上门诊疗、健康咨询和指导。

“百日行动”力争覆盖更多人群

为进一步落实辖区家庭医生签约活动，提升服务质量和提高服务内涵，8月21日起，谷亭街道社区卫生服务中心组建13支家庭医生服务团队，开展百日签约行动。行动中，家庭医生进社区、进村（居）、进单位、进学校，实行错时服务、12小时工作制的方法，争取在这一百天时间内做到“走村不漏户，户户见家医”的效果。

采取逐村逐楼逐户走访的形式，摸清辖区居民及家庭的基本情况，掌握服务对象底数，逐一签约家庭医生服务工作。

全面清理健康档案，逐人逐份核对健康档案信息，及时清理“死档”,删除死亡及重复建档；对新出生人口，户籍迁入（迁出）的常住居民建立补登档案信息。

开展重点人群筛查，开展老年人、慢性病等重点人群筛查，发现未纳入的服务对象立即给予核实。

做好签约对象面访。分村、分社区、分单位整理好签约服务对象名册。面访时为其提供一次体格检查，健康评估健康指导，提升信任度，做一个“认得出人，进的了门，讲得上话”的签约服务医生。核对好联系方式，人群分类生活习惯。

   “电驴子”医生“零距离”医疗服务

几年前，在新疆地区出现过“马背医生”，他们常年骑马往返于山区巡诊，为辖区放牧点的牧民送医送药，赢得了牧区群众称赞。如今，在谷亭街道出现了“电驴子医生”常年行走乡间，为群众提供签约服务，更是当起了人民群众的“健康守门人”。

谷亭街道属县城驻地，有24个村居，4个社区，常住人口3.1万余人、暂住人口400余人，辖区内单位企业、城乡接合部居多。人口以自然村形式分散居住，又因撤村建居尚未完成，辖区人口流动性较大，给辖区家庭医生签约服务工作带来了诸多不便。而电动自行车是最便捷的交通工具，为家庭医生更好地深入农村、深入家庭开展工作提供“硬件”保障。

“只要病人需要，一年四季，24小时随叫随到。”为了这句看似简单的承诺，家庭医生们付出了太多太多。“到了冬天，出诊时赶上下雪，骑着电动自行车摔倒、摔伤那是很正常的事，如果无大碍，爬起来，扶好车子，拍拍身上的泥土，继续走村串户服务乡亲。”

目前，累计签约1.6万余人，建立健康档案2.9万余人，高血压患者签约2851人，糖尿病患者签约1208人，开展健康宣传教育1000余场次，流动人口全部建立健康档案。

“农村居民有点小病小痛喜欢自己扛着，不愿意上医院，有的是觉得上大医院太麻烦，有的怕太花钱。家庭医生进村巡诊，村民有病能够做到早发现、早治疗，花小钱治好病。”谷亭街道社区卫生服务中心院长王东说，下一步，他们将继续增强团队工作主动性，加强延伸服务，做好特色化、人性化的基本医疗服务工作，真正把辖区家庭医生服务团队的工作落到实处，让基层群众享受到实实在在签约式服务。（李小博）