济卫疾控字〔2017〕20号

任城区、曲阜市、邹城市、梁山县、汶上县卫生计生局，市疾病预防控制中心，市第一人民医院：

根据省卫生计生委《关于开展重点慢性病机会性筛查试点的通知》（鲁卫疾控字〔2017〕56号）的要求，经研究，制订了《济宁市重点慢性病机会性筛查试点工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

                                                          济宁市卫生和计划生育委员会

                                                                  2017年12月26日

              济宁市重点慢性病机会性筛查试点工作实施方案

机会性筛查是将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查结合起来，在患者就医过程中，对具有高危因素的患者进行筛查诊断的一种疾病筛查方式，是疾病及其危险因素早发现、早诊断、早干预、早治疗的重要途径。《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》（国办发〔2017〕12号）提出，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查，逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规等要求。为探索开展重点慢性病的机会性筛查和早诊早治工作，结合工作实际，制定本方案。

一、试点工作目标

通过开展重点慢性病机会性筛查，提高医务人员对重点慢性病高危人群的识别意识与早期诊断、干预能力；探索建立医院内重点慢性病筛查和早诊早治工作机制；总结针对不同人群开展机会性筛查的经验做法，为在全省推广和普及重点慢性病机会性筛查提供借鉴，推动服务模式从以治病为中心向以健康为中心转变。

二、试点范围

重点慢性病机会性筛查试点的病种为肺癌、上消化道癌、结直肠癌，脑卒中和心血管病。

国家级慢病综合防治示范县（市、区）曲阜市、省级慢病综合防治示范县（市、区）任城区、邹城市、梁山县、汶上县至少确定一家辖区内二级及以上综合医院开展试点工作，同时在承担国家重大公共卫生服务癌症早诊早治项目和脑卒中、心血管病高危人群筛查和干预项目任务和技术指导职责的济宁市第一人民医院开展试点工作。

三、试点任务与措施

（一）建立院内机会性筛查工作机制。机会性筛查的目标人群为医院内就诊的门诊和住院患者。开展机会性筛查试点的医院（以下简称试点医院）要针对不同的病种，确定主管科室和其他应纳入筛查范围的临床科室，建立主管科室牵头，多学科、多科室协调机制，制定工作制度，确定机会性筛查工作流程，明确各科室、岗位的职责任务。

（二）开展重点慢性病防治全员培训。试点医院要将癌症、心脑血管疾病防治纳入全员培训的重要内容，组织医务人员学习国家、省及我市慢性病防治政策、防治指南等，充分认识开展机会性筛查的重要意义，提高对重点慢性病高危人群的识别意识，熟练掌握筛查的目标人群、筛查内容、健康指导要点、医学干预措施等流程和规范，为试点工作的顺利实施奠定基础。

（三）强化对就诊患者的健康宣教工作。试点医院要依托院内各类健康教育资源，有针对性地开展健康宣教，提高就诊人群的“三早意识”（早发现、早诊断、早治疗）。在重点科室的门诊候诊区域及住院病区等要安排专人向就诊患者发放相关科普材料，医护人员要向患者及其家属讲解筛查的重要性、检查的目的及注意事项，提高患者对筛查的依从性和配合度。

（四）规范开展临床筛查。试点医院要按照将重点慢性病机会性筛查纳入临床诊疗常规的要求，面向目标人群，在门诊和住院患者中规范开展机会性筛查。在对患者及其家属进行健康宣教的基础上，由医务人员指导进行高危因素评估，对符合纳入筛查范围的高危个体提出进一步检查和评估、诊断的建议，对同意接受筛查的患者实施相应的临床检查。要严格掌握筛查的适应人群和必需的临床检查项目，严禁出现诱导需求和过度医疗等行为。

（五）分类实施高危个体干预。接诊医师要对完成机会性筛查的患者进行危险性评估和临床诊断，根据患者实际情况制定个性化干预方案，分类实施健康指导、生活方式干预、医学处置等措施。患者所在地基层医疗卫生机构应在上级医院的指导下，将患者纳入家庭医生签约重点人群范围，对患者进行随访和健康指导。试点医院积极与基层医疗卫生机构共同探索组建“1+1+1”家庭医生服务模式，建立跟踪随访和信息共享机制，为患者提供连续性健康管理服务。

（六）建立机会性筛查工作的监测评价体系。疾病预防控制机构要指导试点医院和基层医疗卫生机构做好机会性筛查工作相关信息的收集、整理和分析，对患者的筛查依从性、干预措施等进行评价，及时发现试点工作中存在的困难和问题，调整工作策略与措施，确保试点工作顺利推进。

四、工作要求

（一）强化组织实施。开展重点慢性病机会性筛查是贯彻落实慢性病防控战略，降低慢性病早死概率的重要举措。各县市区卫生计生部门要高度重视，加强组织领导，建立由卫生计生部门负责，疾控机构、试点医院、基层医疗卫生机构共同参与的工作机制，制定本县（市、区）、本单位的具体方案，确保试点工作顺利开展。要将试点工作与分级诊疗、家庭医生签约服务等工作相结合，统筹实施，创新服务模式，确保患者受益。

（二）明确职责分工。市、县级卫生计生部门负责试点工作的统筹协调。疾控机构负责做好试点工作的监测评价，组织开展试点医院和基层医疗卫生机构人员培训。试点医院负责做好机会性筛查的具体实施，对基层医疗卫生机构进行相应培训，并为其开展签约服务提供技术支持和优先转诊服务。基层医疗卫生机构负责为符合条件的患者及高危人群提供家庭医生签约服务，规范开展随访管理。市疾病预防控制中心负责全市试点工作的技术指导等。

（三）加强督导评估。各县（市、区）各单位要定期开展督导检查，督促落实工作措施。原则上各试点县（市、区）、试点单位要在2017年12月31日前完成本县（市、区）、本单位工作方案的制定和人员培训等启动工作。2018年1月前要全面开展机会性筛查工作。建立试点工作季报制度，请各县（市、区）于4月6日、7月6日、11月6日、1月6日前将本辖区上季度重点慢性病机会性筛查工作季度报表报市疾病预防控制中心。我委将把试点工作开展情况做为国家、省级慢病防治示范区评审和动态管理以及重大公共卫生项目准入的重要依据。